GİRİŞ
Birçok glokom hastasında tıbbi tedavi ve cerrahi tedavi ile hedef basınca ulaşmak mümkün olmayabilir. Tedaviye dirençli glokom daha önceden glokom filtran cerrahi ve lazer tedavisi geçirdiği halde maksimum tıbbi tedavi ile göz içi basıncının düşürülemediği tüm glokom tiplerini kapsar. Dirençli glokomların tedavisinde hümör aközün dışa akımını artıran glokom drenaj cihazları (GDC) veya hümör aköz yapımını azaltan siklodestrüktif yöntemler uygulanır. Siklodestrüktif yöntemlerin hepsi siliyer proseslerin salgı yapan epitelinde hasar oluşturarak humör aköz yapımını azaltmayı hedefler.[1] Son zamanlarda lazer teknolojisindeki gelişmeler ile siliyer proseslere uygulanan enerjinin miktarı azalmış ve çevre dokulara zarar vermeden enerjinin direkt siliyer proseslere yönlenmesi sağlanmıştır. Bu nedenlerden dolayı geçmişte sadece tedaviye dirençli son dönem glokomda kullanılan siklodestrüktif yöntemler günümüzde daha erken evrelerdeki glokom türlerinde de uygulanmaya başlamıştır.[2] Günümüze kadar çok sayıda siklodestrüktif yöntem geliştirilmiştir. Bu makalede glokom tedavisinde geçmişten günümüze kadar kullanılan siklodestrüktif yöntemler anlatılmıştır.

Siklektomi
Geçmişte uygulanan bu yöntemde, tam kat skleral fl ep kaldırıldıktan sonra siliyer cisim ¼ oranında eksize edilir. Ancak cerrahi sonrası fi tizis riskinin yüksek olması, vitreus hemorajisi ve ekspulsif hemoraji riski nedeniyle artık uygulanmamaktadır.[1]

Daha sonra siliyer cisim ablasyonu yapan siklodestrüktif yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerde fiziksel işlemler ile siliyer proseslerin hümör aköz sentezini gerçekleştiren epitelyal bölümü hedef alınır.

Siklodiyatermi
Koter ünitesine bağlı yuvarlak uçlu bir prob ile transskleral olarak siliyer cisme ısı uygulanır. Daha sonra, sklerayı penetre ederek direkt siliyer cisme ısı uygulayan formu geliştirilmiştir. Ancak cerrahi siklektomide olduğu gibi komplikasyon oranlarının yüksek, başarı oranının düşük olması nedeniyle daha fazla uygulanmamaktadır.[3]

Siklokrioterapi
Siliyer cisim 2.5 mm çapındaki kriyo probu ile transskleral olarak 60 sn süre ile -80° C dondurulur ve kendiliğinden erimesi beklenir. Transskleral uygulama ile siliyer proseslerdeki ısı -10°C olur. Uygulama sırasında prop limbustan 1- 1.5 mm geride tutularak globa bir miktar bası uygulanmalıdır. Her kadrana 3-4 uygulama olacak şekilde 180° veya 270° tedavi edilir. İşlem sonrası şiddetli ağrı olabilir. Siliyer proseslerin hızlı dondurulması ile hücre içinde küçük buz kristalleri oluşur. Daha sonra yavaş erime sırasında bu kristaller büyüyerek siliyer cisim epitelinde tahribat meydana gelir. Ayrıca donmuş olan dokuda mikrodolaşımın bozulması iskemiye neden olur. Zamanla, siliyer epitelin kendini yenilemesi ile aköz yapımının yeniden artması, kriyo etkisi ile komşu trabeküler ağda oluşan hasara bağlı olarak aköz dışa akımın bozulması krioterapinin etkisini azaltır. Bu nedenle tekrarlanması gerekebilir. Gençlerde etkili bir GİB düşüşü sağlamak için yaşlılara göre daha çok tekrar etmek gerekmektedir. Fitizis riskini azaltmak amacıyla her uygulamada 180 derecelik alana 6-7 uygulama yapılmalıdır. İlk uygulamadan 1 ay sonra GİB düşüşü sağlanmadı ise ikinci uygulama yapılabilir. Kriyoterapi sırasında korneayı innerve eden duysal sinirlerin de tahrip olması nedeniyle GİB yüksek olduğu halde hastanın ağrısı azalır. Siklokriyoterapinin de kalıcı hipotoni, koroid dekolmanı, görme kaybı, fi tizis bulbi gibi ciddi komplikasyonları vardır. Görmeyi tehdit eden bu ciddi komplikasyonları nedeniyle neovasküler glokom dışında diğer glokom türlerinde çok tercih edilmemektedir.[1,4]

Siklofotokoagulasyon
Lazer enerjisi kullanarak siliyer cisim tahribatı oluşturulur. Başlangıçta ruby lazer kullanılmış, bunu sırası ile transskleral Nd-YAG ve diod lazer izlemiştir. Diod lazer, Nd-YAG lazere göre melanin pigmenti tarafından daha iyi absorbe edilir. Lazer etkisi ile siliyer epitelde koagülatif nekroz meydana gelir ve hümör aköz yapımı azalır. Bunun yanında siliyer epitele uygulanan lazer enerjisi komşu vasküler yapılara yayılarak bunlarda tıkanmaya, dolayısı ile iskemiye neden olur ve aköz yapımını azaltır. Siklofotokoagulasyon sadece aköz yapımını azaltmakla kalmayıp dışa akımı da artırır. Transskleral siklofotokoagulasyon ile uveoskleral dışa akımın arttığı bildirilmiştir. Bu artış, lazer etkisi ile küçük siklodiyaliz kleftlerinin oluşumuna ve siliyer cismin lazer etkisi ile pars planada daha geçirgen hale gelmesine bağlanmaktadır. [5]

Endikasyonlar[1]

-Antifi brotik kullanıldığı halde filtran cerrahi ve GDC?nin başarısızlık riskinin yüksek olduğu olgular
-Daha önceden geçirilmiş başarısız fi ltran cerrahi veya GDC cerrahisi.
-Neovasküler glokom, üveitik glokom, travmatik glokom, keratoplasti sonrası glokom, ciddi kimyasal yanık sonrası glokom
-Silikon yağının kullanıldığı retina dekolman cerrahisi geçiren olgular,
-Görmesi az olan olgular
-Görme kaybı olan ancak çok yüksek GİB nedeniyle kornea komplikasyonu gelişme riski olan
-Sistemik sorunlar nedeniyle invaziv cerrahi geçiremeyecek olgular

Siklofotokoagulasyon türleri
Transpupiller siklofotokoagulasyon: argon lazer ile yapılır. Ancak aniridi, geniş iridektomi veya neovasküler glokom gibi pupillanın ektropium uvea nedeniyle çok geniş olduğu siliyer proseslerin rahatlıkla pupilladan görülebildiği olgularda uygulanabilir. Lazer parametreleri 0.1-0.2 sn, 100- 200?, 700-1000mW şeklinde olmalıdır. Lazer atışı sonrası pigment dispersiyonu veya gaz kabarcığı ile kahverengi konkav bir yanık oluşmalıdır. Bu şekilde bir sonuç almak için her bir siliyer proses 3-4 uygulama yapılmalıdır. En az 180°?lik alan tedavi edilmelidir. Bu yöntemle siliyer prosesler tam olarak tahrip edilemediği için sonuçları tatminkâr değildir.[6]

Endoskopik siklofotokoagulasyon (ECP): Video monitörü aracılığı ile siliyer prosesler endoskopik fi beroptik bir prop ile direkt görüntülenerek devamlı dalga diod lazer ile yakılır. Tek bir propta aydınlatma ışığı, lazer, ve 110° görüntüleme alanı olan endoskop bulunur. Saydam kornea insizyonu skleral tünel veya pars planadan girilerek yapılabilir. Lazer enerjisi olarak 810 nm, 175 mW devamlı dalga diod lazer kullanılır. Siliyer prosesler endoskopik olarak görüntülendiği için lazer enerjisi doğrudan siliyer proseslere uygulanır, sklera ve siliyer cisim stromasına zarar verilmez. Lazer ile siliyer cisim pigmentli ve pigmentsiz epiteli ile birlikte stromada kuagulatif nekroz oluşur. Bu nekroz, sklera kollajeninde hyalinizasyona yol açar ve siliyer epitelde hücresel yıkım, siliyer proseslerde atrofi ye neden olan hücresel kaskadı tetikler. Siliyer proseslerin atrofi ye uğraması aköz yapımını azaltır. Bu ECP?nin en önemli etki mekanizmasıdır. Aynı zamanda hasar görmüş doku bölgesinde uveoskleral dışa akımı da artırdığı için GİB düşüşü olur. Başlangıçta tedaviye dirençli glokom için tercih edilen bu yöntem, son zamanlarda fakoemulsifi kasyon ile kombine edilerek diğer glokom türlerinde de uygulanmaya başlamıştır.[7] PAAG?da ECP sonrası ortalama GİB düşüşü %18-47 oranında bildirilmektedir. 7 yıllık izlemi olan bir çalışmada ECP ve fakoemulsifi kasyon sonrası %79 olguda ortalama 1.9 antiglokomatöz ilaç ile GİB kontrolü sağlanmıştır.[8] ECP?nin değişik glokom türlerinde etkin ve güvenilir bir yöntem olduğu birçok çalışmada gösterildiği halde, kullanılan ilaç sayısında azalma sağladığı gösterilmemiştir.[9 Yang ve arkadaşlarının yaptığı bir meta-analizde ECP ile diğer transskleral siklofotokoagulasyon, fi ltran cerrahi, GDC ve kriyoterapi karşılaştırılmış ve refrakter glokomun tedavisinde bütün yöntemlerin benzer etkinlikte olduğu bulunmuştur.[10]

ECP?nin en önemli komplikasyonları işlem sonrası erken dönem GİB yükselmesi, ön kamarada fi brin reaksiyon ve kistoid makuler ödemdir.[7]

Transskleral siklofotokoagulasyon (TSFK)
Nd-YAG (temaslı veya temassız) ve diod lazer ile yapılabilir. Etki mekanizmaları; lazer sonrası siliyer cisimde oluşan infl amasyon nedeniyle aköz yapımının azalması, lazerin pars plikataya direkt etkisi veya mikrovasküler yapılara etkisi nedeniyle aköz yapımının azalması ve lazer sonrası uveoskleral dışa akımın artması şeklindedir.

Nd-YAG, lazer TSFK; 1064 nm dalga boyunda olup skleradan geçişi iyidir. Temassız olan yöntemde 4-8 J, 20 ms süre ile her bir kadrana 8-10, toplamda 30-40 uygulama olacak şekilde yapılır. Yarıklı lamba biyomikroskop ile direkt olarak limbustan 1-1.5 mm geriye lazer atışları yapılır.[11] Bu yöntemde skleral incelme yoğun infl amasyon, koroid dekolmanı ve görme kaybı gibi komplikasyonların fazla olması nedeniyle temaslı transskleral yöntem daha sık kullanılmaya başlamıştır.

Temaslı yöntemde ise safi r prop limbustan 0.5-1.5 mm uzaklığa yerleştirilir. İşlem sırasında prop hafi fçe bastırılmalıdır. 5-8 W, 0,7 sn süre ile her bir kadrana 8-10 uygulama olacak şekilde 270°lik alan tedavi edilir .[12] Temaslı yöntemin avantajı ise kullanılan enerji miktarının 60 kat daha az olması nedeniyle temassız yöntemle eşit oranda GİB düşüşü sağladığı halde daha az doku yıkımı ve komplikasyonlarının olmasıdır. Temaslı Nd-YAG TSFK yapılan ve 2-10 yıl arasında izlemi olan çalışmalarda başarı oranı %37-92 arasında bildirilmiştir. [12]

Diod lazer TSFK; G prop kullanılarak yapılır. Prop tam korneaskleral limbus hizasında veya limbustan 1 mm geriye yerleştirilir. Özellikle yüksek miyop, aksiyel uzunluğun büyük olduğu vakalarda veya nanoftalmus gibi küçük gözlerde siliyer cismin yerini tam belirlemek ve probu doğru yerleştirmek için korneadan veya karşı taraf limbustan transilluminasyon yapılabilir. Uygulama sırasında propla skleraya hafi f bastırılmalı, probun temas ettiği lazer yapılan noktada hafi f grimsi bir renk değişimi izlenmelidir. Ancak daha önceden cerrahi girişim geçirenlerde ve travmatik olgularda sklerada incelme riskine karşı dikkatli olunmalıdır. Tedaviye 1500 ms, 1500mW güç ile başlanır, pop sesi duyulana kadar güç kademeli olarak 2500 mW?a kadar artırılabilir. Pop sesi duyulduktan sonra güç seviyesi azaltılmalıdır. Pop sesi, uveadaki melanin tarafından aşırı lazer enerjisi absorbsiyonu olduğunu ve buna bağlı olarak doku yıkımı geliştiğini gösterir. Her bir kadrana 2-4, toplamda 18-24 uygulama olacak şekilde 180-360° tedavi edilir. Saat 3-9 kadranından uzun siliyer sinirler ve damarlar geçer. Ağrı, ifl amasyon ve rahatsızlık riskini azaltmak için bu kadranları tedavi etmekten kaçınılmalıdır. Çok sayıda, yüksek enerji kullanılarak uzun süreli uygulama yapılmamalıdır. Büyük çaplı proplar yüzeyel yanıkları önleyerek siliyer cisim seviyesinde eşit yanık oluşmasını sağlar. Diod lazer solid durumda lazer olduğu için Nd-YAG lazere göre daha kolay taşınabilir ve uygulanır.[13] Yapılan çalışmalarda başarı oranı %40-80 arasında bildirilmektedir. Yaş, daha önceden geçirilmiş glokom cerrahisi ve glokom tipinin başarıyı etkilediği gösterilmiştir. Daha önceden cerrahi geçirmemiş ve 50 yaşından büyük hastalarda başarı oranı daha yüksektir. Konjenital/ juvenil glokomda, travmaya ikincil glokomda ve afakik glokomda başarı oranı daha düşüktür. Özellikle çocuklarda etkinlik kısa sürede azalmakta ve 6 ay sonunda hastaların yaklaşık %70?ine yeniden tedavi gerekmektedir. Diod lazer TSFK sonrası tekrar tedavi oranı ortalama %7-55 arasındadır.[14] Neovasküler glokomda diod lazer ile birlikte intravitreal bevacizumabın etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada, intravitreal bevacizumab enjeksiyonunun ek bir fayda sağlamadığı bildirilmektedir.[15]

Mikropulse trans-skleral siklofotokoagulasyon: TSFK de yaygın olarak kullanılan lazer tipi devamlı dalga diod lazerdir. Bu yöntemin sık tekrarlanması gerekliliği, görme kaybı, kalıcı hipotoni ve fi tizis riskleri fazladır. Bu dezavantajlar nedeniyle siliyer cisme daha selektif olarak etki eden ama çevre dokulara etkisi az olan yeni sistemler araştırılmıştır. Esasen retina ven tıkanıklığı veya diabetik retinopatiye bağlı makula ödemi için geliştirilen mikropulse lazer daha sonra siklodestruksiyon için kullanılmaya başlamıştır Mikropulse, lazer enerjisinin mikro darbeler olarak adlandırılan bir dizi yinelenen bölümlere ayrılması ile karakterizedir. Mikropulse?ın 30 ila 300 ?s arasında değişen ?etkin? (on) siklusu ve 1700 ?s ila 2000 ?s aralığında ayarlanabilen \'kapalı\' (off) siklusu vardır. Isı enerjisinin kademeli olarak birikimi, hücrelerdeki protein denaturasyonunun daha hızlı olmasını sağlar. Böylece dokularda nekroz oluşmadan biyolojik stres ve bunun sonucunda apopitoz meydana gelir. MP-TSFK da siliyer cisim pigmentli epiteli hedef alınır. Her atış sırasında enerji birikimi olur, atışların arasındaki kapalı siklusta ise siliyer cisim pigmentsiz epiteli soğur ve koagulatif nekroz eşik sınırının altında kalır. MP-TSFK siliyer cismi de etkilediği için uveoskleral dışa akımı da artırır.[16]

Tan ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 0.5 ms atış ve 1.1 ms dinlenme periyodları şeklinde MP-TSFK yapılmış. Göz içi basıncında %30?a yakın düşüş sağlanmış kullanılan, antiglokomatöz ilaç sayısı azalmıştır. Hiçbir hastada hipotoni ve görme kaybı gibi ciddi komplikasyonlar görülmemiştir. [16] İlk yapılan çalışmalarda başarı oranı %80 olarak bildirilmektedir. Diod lazer ve MP-TSFK karşılaştırıldığı bir çalışmada her ikisinin de etkili olduğu ancak MP-TSF? nun komplikasyon oranlarının daha düşük olduğu bildirilmiştir. [17] Çocuklarda ve erişkinlerde MP-TSFK karşılaştırıldığı bir çalışmada her iki grupta da yöntemin güvenilir olduğu ancak pediatrik yaş grubunda etkinliğin kısa sürdüğü ve yeniden tedavi oranının yüksek olduğu bildirilmektedir. Erişkin yaş grubunda bir yıllık izlem sonrası başarı oranı %72, çocuk yaş grubunda ise %22 olarak rapor edilmiştir. [18,19] Henüz yeni bir teknik olması nedeniyle etkinlik, güvenilirlik ve glokom tiplerine göre kullanılacak güç parametreleri ile ilgili çalışmalara gerek vardır.

Tablo1?de siklodestrüktif yöntemler özetlenmiştir.

Tablo 1: Siklodestrüktif yöntemler

Yüksek intensiteli odaklanmış ultrasonografi (HIFU)
HIFU yüksek frekanslı ultrason teknolojisine dayanır ve birçok hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır. Başlangıçta bazı nörolojik hastalıkların tedavisinde kullanılan bu yöntem daha sonra onkolojide tüm tümör dokusunun ısısını 43°C ye kadar artırarak hipertermi tedavisinde kullanılmıştır. Bu teknoloji gözde bazı retina, lens ve koroid hastalıklarının tedavisinde denenmiştir. HIFU kullanılarak yapılan siklodestrüksiyon, ultrasonik sirküler siklokoagulasyon (UC3) olarak adlandırılmaktadır. Siklodestruksiyon için geliştirilen bu yöntemde ultrason enerjisini yönlendiren 6 piezoseramik transduser içeren bir başlık bulunur (Şekil 1). Bu başlık skleraya vakum ile tutunan bir halkaya takılır (Şekil 2). İşlem sırasında ultrason enerjisinin siliyer cisme geçişini sağlamak için halka devamlı olarak salin solüsyonu ile doldurulmalıdır. Ultrason enerjisinin skleranın 2 mm altına ulaşarak siliyer cismi etkilediği düşünülür. Piezoelektrik başlık, kornea ve lensin ultrason enerjisinden etkilenmemesi, temporal ve nazal kadranların korunması ve retinanın ultrason enerjisine maruz kalmamasını sağlayacak şekilde tasarlanmıştır.6 adet piezoelektrik transduserin oluşturduğu ultrason dalgaları ile siliyer cismin %30?u tedavi edilmiş olur. Frekansı 21 mHz akustik gücü 2-2.45 Wat olan ultrason enerjisi doku ısısını kaynamaya neden olmadan 80-90° C ye kadar artırır. Nanoftalmus veya buftalmus gibi değişik büyüklükteki gözlerde kullanılmak üzere 11,12,13 mm?lik 3 farklı ölçüde başlık vardır. İşlem öncesi ultrason biyomikroskopisi yapılarak siliyer cismin yeri tam olarak belirlenir ve hangi büyüklükte başlık kullanılacağına karar verilir. Başlıkta bulunan transduserler saat yönünde sırasıyla aktive olurlar. Aktivasyon üst kadrandaki transduserlerden başlar. Aktivasyon süresi 4-6 saniye olup her bir transduser arasında 20 sn bir aralık vardır. Tüm tedavi 2dk 4 sn(4 sn modu) veya 2 dk 16 sn (6 sn modu) sürer. 4 sn?lik modda tahrip edilen siliyer cisim hacmi 4.8mm3, 6 sn?lik modda ise 4.8mm3 tür. Yeni çıkarılan başlıkta ise 8 sn lik tek bir mod vardır ve toplam siklus 2 dk 32 sn sürer. Yapılan çalışmalarda 1 yıllık izlem sonunda ilaç sayısında azalma olmadan başarı oranının %48-83 arasında değiştiği bildirilmektedir. Yeniden tedavi oranı %17,6-29,4 olarak rapor edilmiştir. Bu yöntem sonrası GİB ilaç sayısında azalma olmadan düşmektedir. Ayrıca işlem sırasında piezoelektrik başlığın tutunacağı vakumlu halkanın etkisi ile GİB de geçici yükselme olmaktadır. Bu nedenle görme alanı kaybı ileri olan terminal glokom olgularında görme kaybına yol açabileceğinden bu yöntemin kullanılması önerilmez. [20]

Şekil 1: Ultrasonik sirküler siklokoagulasyonun uygulandığı piezoelektrik başlık ve başlığın takıldığı halka

Şekil 2: Piezoelektrik başlık ile vakumlu halkanın birleştirilmesi ve göze uygulama

Bu yöntemin esas etki mekanizması ısıya bağlı olarak siliyer epitelde nekroz oluşması ve aköz yapımının azalmasıdır. Aptel ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada HIFU sonrası siliyer proseslerin distal ve intermedier bölümlerinde nekrotik değişikliklerin oluştuğu, geriye kalan siliyer proses parçasında ve siliyer cisimde değişiklik olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca pars plana ve siliyer proseslerin mikrovasküler yapısında lokalize yıkım ve bozulmalar saptanmıştır.[20] Eşit olarak dağılmış ultrason dozu sayesinde yoğun infl amasyon olmadan çevre dokular ve kan aköz bariyeri korunmuş olur. Ayrıca işlem sonrası yapılan ultrasonik incelemelerde suprasiliyer ve suprakoroidal alanda hipoekojenik boşluklar saptanmıştır. Bu bulgu UC3?ün uveoskleral dışa akımı da artırdığını desteklemektedir. Ön segment OCT incelemelerinde HIFU uygulanan alanlarda intraskleral hiporefl ektif boşluklar görülmüştür. Bu boşluklar ısı etkisi ile skleral fi brillerde oluşan delaminasyona bağlanmaktadır. Bu boşluklardan aköz dışa akımının arttığı düşünülmektedir. Sklera yapısında değişiklikler oluşturarak sklera direncini değiştirdiği için, UC3 yapılan ve daha sonra filtran cerrahi planlanan hastalarda dikkatli olunmalıdır.işlem sonrası en sık görülen komplikasyonlar konjonktiva hiperemisi, korneada punktat keratopati , ön kamarada infl amasyondur. Geçici GİB artışı görülebilir.[21]

UC3diğer siklodestrüktif yöntemlere göre GİB düşürme etkisi daha azdır, kullanılan ilaç sayısında azalma sağlamamaktadır ve etki süresi daha kısadır. Buna karşılık diğer yöntemlere göre ciddi komplikasyon gelişme oranı daha azdır. En son geliştirilen probun daha etkili olacağı düşünülmektedir. [21] Bu yöntemin geliştirilmesi için araştırmalar devam etmektedir.

Siklodestrüktif cerrahi sonrası izlem
Tüm siklodestrüktif cerrahi girişimler sonrası etkinlik esasen 1 ay sonra ortaya çıkacağından işlem sonrası antiglokomatöz kullanılmaya devam edilmelidir. Antiglokomatöz ajanlar cerrahi sonrası GİB?in seyrine göre kademeli olarak kesilmelidir. Herhangi bir zamanda etkinlik kaybolacağı gibi, ciddi GİB düşüşü ve hipotoni riski her zaman vardır. Bu nedenle hastalar cerrahi sonrası tedavinin uygun bir şekilde ayarlanması için yakından izlenmelidir.

İşlem sonrası hastalarda şiddetli ağrı olabileceğinden oral non-steroid antienfl amatuar ilaçlar (diklofenak) mutlaka verilmelidir. Özellikle üveitik hastalarda daha fazla olmak üzere infl amasyon olabilir. Topikal steroidli damlalar 2-3 hafta boyunca 4x1/gün dozunda verilir. Daha sonra 1-2 haftada azaltılarak kesilmelidir. Üveitli hastalarda topikal steroidler daha uzun süre kullanılabilir. Endoskopik siklofotokoagulasyon sonrası ilave olarak ön kamaraya triamsinolon asetonid verilmesi infl amasyonu önemli ölçüde azaltır. Endoskopik siklofotokoagulasyon dışında diğer yöntemler göz dışı işlemler olduğu için topikal antibiyotiğe gerek yoktur. Siklodestrüktif tedavi sonrası yeterli GİB düşüşü olmadıysa 2-3 ay sonra tekrarlanabilir.[14]

Siklodestrüktif yöntemlerin komplikasyonları
Tüm siklodestrüktif yöntemler siliyer kas, iris, siliyer epitel ve retinaya hasar verebilir. Görmede azalma, ağrı, üveit, hifema, fi tizis bulbi başlıca komplikasyonlardır. Özellikle ağrı ve infl amasyon başta olmak üzere tüm komplikasyonlar TSFK da siklokrioterapiye göre daha azdır. Endoskopik siklofotokoagulasyonun komplikasyonları ise TSFK na göre daha azdır. TSFK?da pop sesinin duyulması ile etkinlik arasında korelasyon yoktur. Pop sesini duyulması doku yıkımı olduğunu ve buna bağlı komplikasyonların gelişebileceğini gösterir. Konjonktiva yanığı, perilimbal pigmentasyon, hifema, göz içi kanama, infl amasyon, işlem sırasında GİB yükselmesi, katarakt, pupil anomalileri, görme kaybı, fi tizis, koroid dekolmanı başlıca görülen komplikasyonlardır. Endoskopik SFK da bunlara ilave olarak zonül ve saydam lens hasarı, göz içi girişimlere ait retina dekolmanı ve endoftalmi gibi komplikasyonlar görülebilir.[1,14] Hipotoni ciddi bir komplikasyon olup 360° uygulanan mükerrer tedavilerde izlenir. Açıklanamayan görme kaybı genellikle krioterapi ve Nd-YAG siklofotokoagulasyon gibi eski tekniklerde daha fazla görülür. Genellikle görme kaybı kistoid makuler ödeme bağlıdır. Kistoid makuler ödem, işlem sonrası oluşan infl amasyona ve uveoskleral drenajın artması nedeniyle retina pigment epitelinin fonksiyonlarının bozulmasına bağlıdır. Bu komplikasyon neovasküler glokom ve silikona bağlı gelişen glokomda daha sıktır. Keratoplastili gözlerde siklodestrüktif işlem sonrası en önemli komplikasyon greft reddi olup %11-65 arasında bildirilmektedir. Konjonktiva yanığı diod lazer TSFK sonrası görülebilir. Bu komplikasyonu önlemek için pigmentasyonun fazla olduğu alanlara uygulama yapılmamalıdır. Diod lazer TSFK sonrası spontan perforasyon bildirilmiştir. Bu nedenle daha önceden cerrahi, travma öyküsü olan ve sklerası ince olan olgularda dikkatli olunmalıdır.[2,13]

Seyir
Siklokrioterapi afak gözlerde ve keratoplasti sonrası glokomda daha başarılıdır. Neovasküler glokomda ağrı etkili bir şekilde geçer ama görme kaybı ve fitizis riski yüksektir. Temassız ve temaslı Nd-YAG TSFK ve diod lazer TSFK uygulaması kolay, tekrarlanabilir ve komplikasyon oranı siklodiatermi ve siklokrioterapiye göre daha azdır. Nd-YAG TSFK sonrası %45-72 oranında başarı sağlanırken, %29-48 olguda yeniden tedavi gerekebilmektedir.[13,14]

Diod lazer TSFK sonuçları da Nd-YAG lazer SFK ile benzer olup bu yöntemde başarı oranı %60-84, yeniden tedavi gerekliliği %28-45 oranında bildirilmektedir. Cerrahi sonrası ağrı, infl amasyon, fi tizis ve hifema gibi komplikasyonlar diğer TSFK tekniklerine göre daha azdır. Temassız ve temaslı Nd-YAG TSFK ile diod lazer TSFK?nun karşılaştırıldığı bir çalışmada, diod lazer TSFK nun diğerlerine göre daha az komplikasyonla daha başarılı olduğu bildirilmektedir.

Endoskopik siklofotokoagulasyon invaziv bir girişim olduğu için göz içi cerrahi yapılacak olan hastalarda yapılması önerilir. Katarakt cerrahisi ile kombine edilebileceği gibi psödofakik veya afakik gözlerde pars plana yaklaşımla vitreoretinal cerrahi ile kombine edilebilir.

Endoskopik ve TSFK da 270°tedavi edilmelidir. Özellikle neovasküler glokom ve üveitik glokom gibi aköz yapımı ve dışa akımı arasındaki dengenin hassas olduğu durumlarda fi tizisi önlemek için 360° tedaviden kaçınılmalıdır. Böyle olgularda cerrahi öncesi oral asetozolamid kullanımı lazer sonrası aşırı hipotoni ve fitizis riski açısından fikir verebilir. Yeni geliştirilen yöntemlerden UC3 kullanılan ilaç sayısında azalma sağlamadan GİB düşürmekte, etki süresi kısadır. Buna karşın komplikasyonları diğer yöntemlere göre daha azdır.[14,20]

Daha önceden GDC implantasyonu sonrası başarısızlık olan olgularda yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada bir gruba TSFK diğer gruba ikinci bir GDC implantasyonu yapılmış. GDC implantasyonu yapılan grupta uzun dönemde başarı yüksek bulunurken komplikasyon oranı TSFK grubunda daha düşük bulunmuştur.[22]

Sonuç olarak, siklodestrüktif cerrahi yöntemleri tedaviye dirençli son dönem glokomlarda kullanılmakla birlikte yeni geliştirilen teknikler sayesinde bu yöntemlere ait ciddi komplikasyonların görülme sıklığı azaldığından erken, orta dönem glokom türlerinde de uygulanmaya başlamıştır.

KAYNAKLAR / REFERENCES