GİRİŞ
Trabekülektomi günümüzde halen yaygın kullanımı olan ve altın standart sayılan bir cerrahi girişimdir. Erken postoperatif dönemde başarısız fi ltrasyon bleblerine yönelik çeşitli girişimler (masaj, skleral flep sütür kesilmesi veya serbestleştirilebilen sütürlerin alınması vb) uygulanabilmektedir. Ancak geç dönemde oluşan etkinlik kaybı halinde ikinci bir trabekülektomi veya farklı cerrahi yöntemlere yönelinebilir. Bir diğer seçenek de başarısız olan veya olmakta olan blebe yönelik iğneleme girişimi düzenlenmesidir. Bu sayede yeni bir cerrahi yapılıp daha fazla sağlıklı konjonktiva kaybına uğranılmasının önüne geçilebilir.

Filtran bleb iğneleme girişimi ile aköz hümörün var olan trabekülektomi ostiumundan subkonjonktival aralığa drenajına fırsat tanımak amaçlanmaktadır. Blebin daha iyi çalışmasına yönelik girişimler subkonjonktival aralığa drenaj yoluyla çalışan ve bleb oluşumuyla sonuçlanan tüm cerrahiler için; başta trabekülektomi olmak üzere seton ve metal şant uygulamaları, kısmen non-penetran cerrahiler ve bazı ab interno yöntemler için tercih edilebilmektedir.

Bleb iğneleme yöntemleri
Bleb iğneleme girişimi ile subkonjonktival aralıkta ve/veya skleral flep etrafında oluşan skar dokusunun açılarak aköz drenajının tekrar sağlanması amaçlanmaktadır. İlk kez Ferrer[1] tarafından 1941 yılında tariflenen iğneleme yöntemi günümüzde oftalmologlar tarafından sık tercih edilmektedir.

İngiltere?de yürütülen bir araştırmada 428 trabekülektomili gözün % 17 ne iğneleme uygulandığı bildirilmektedir.[2]

İğneleme girişimi hasta biyomikroskopta otururken veya ameliyathane koşullarında gerçekleştirilmektedir. Biyomikroskopta uygulamak teknik olarak zor olması, manevra kabiliyetinin zayıf ve başarılı olunup olunmadığının iyi değerlendirilememesi gibi dezavantajlar taşıyabilir. Enfeksiyon riskini en aza indirme açısından da yeterli koşulların sağlanmasında zorluk arz eder. Poliklinik şartlarında yapılan iğneleme başarı sonuçlarının daha düşük olması (%13-76) bu açıdan şaşırtıcı değildir.[3-8]

İğnelemenin ameliyat mikroskobu altında yapılması ise daha iyi görüntüleme, hareket serbestisi, ön kamara derinliği kontrolü sağlayabilir. Ön kamara infüzyonu bu esnada kullanılabilir; infüzyonun eş zamanlı kullanımı adezyonların açıldığına dair bir bulgu olarak bleb altına etkin sıvı geçişinin farkedilmesini sağlar.[9] Ön kamara infüzyonu yerine parasentez açıklığından ön kamaraya verilecek sıvının bleb içine geçişi de başarının gözlenmesi amacıyla kullanılabilir.

Skar dokusunu açmak için 25-30 G iğneler veya mvr bıçağının kullanımları tariflenmiştir. Postoperatif sızıntıyı önlemek üzere sıklıkla blebten uzakta bir alandan (8-10 mm), tercih edilen iğne veya bıçakla giriş yapıldıktan sonra yeterli bleb elevasyonu sağlanana dek fi brotik alanların sağa sola ve öne arkaya hareketler ile açılması önerilmektedir. (Şekil 1) Bu aşamada gerekli olursa skleral flep altına girilebilir. Kullanılan iğnenin ön kamaraya kadar uzatılmasını içeren yaklaşımlarda kullanılmaktadır. Hatta daha da agresif bir yöntemle ab externo ve ab interno yöntemleri birleştiren, ostium bölgesine ön kamaradan ulaşılan yöntemler de tanımlanmıştır.[10]

Şekil 1: İğneleme işlemi blebten en az 8-10 mm uzaktan, tercih edilen iğne ile konjonktival yüzey korunarak gerçekleştirilmelidir. Subkonjonktival antifi brotik ajanlar iğneleme alanından ve blebten uzak bir bölgeden (X ile gösterilen alan) verilebilir.

Tüm blebe yönelik uygulamalar sırasında konjonktival yüzeyin bütünlüğünün korunmasına ve delik oluşturulmamasına dikkat edilmelidir. Başarılı bir işlem ve konjonktivanın korunabilmesi için, posterior flep sınırlarının iyi görülebilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Posterior flep sınırını görebilmek için Hoskins sütür lizis lensinin konjonktiva üzerine bastırılarak kullanımı tariflenmiştir.[11] Kojima ve ark da 3 boyutlu ön segment OCT ile bleb iç morfolojisinin daha iyi değerlendirilebildiğini, bu görüntülerin bleb revizyonu öncesinde faydalı bir yol gösterici olduğunu bildirmektedir.[12] Hatta intraoperatif OCT görüntülemenin de başarıyı artırabileceği olgu bazında tariflenmiştir.[13]

Bleb iğneleme yöntemlerinin başarısında rol alan etkenler
Bleb iğneleme yönteminin etkinliğini değerlendirmek sonuç üzerinde etkili birçok değişken varlığı nedeniyle zorluk göstermektedir. Hastanın yaşı ve ırkı gibi özelliklerin yanı sıra, fakik olup olmadığı, daha önceki cerrahi öyküsü, glokom tipi, ilk cerrahide antimetabolit kullanıp kullanılmadığı, bleb morfolojisi gibi birçok özellik sonuç üzerinde etkili olabilmektedir. Farklı yöntem, izlem süresi ve başarı tanımlamaları da sonuçları değiştirebilmektedir.

Yöntem etkisi
Farklı iğneleme tekniklerinin işlemin başarısı ile olan ilişkisini araştıran bir çalışmada, ilk grupta iğneleme flep çevresinde sınırlı kalırken, ikinci grupta flep altına uzanan iğneleme yaklaşımı uygulanmıştır. Her iki grup arasında elde edilen GİB azalması ve başarı oranları arasında anlamlı fark saptanmamıştır.[14] Bir başka çalışmada hem ab externo hem de ab interno yaklaşımla iğneleme yapılmışsa da başarı oranının tek bir girişimle % 52 de kaldığı ve literatür sonuçlarına göre üstünlük taşımadığı gözlenmiştir.[10]

Antifibrotik kullanımı
Günümüzde antifi brotikler iğneleme işlemlerinin başarısında vazgeçilmez unsurlardır. 1990 da Ewing ve Stamper 5-florourasil (5-FU), 1996 da Mardelli ve ark. Mitomisin C (MMC) yi ilk kez bleb iğnelemesi için kullanmışlardır.[15] İğneleme işlemi ile birlikte kullanılacak antifi brotik ajanın tercihi, dozu ve veriliş yolları farklı olabilir. 5-FU ve MMC en sık tercih edilen ajanlar olup, subkonjonktival veya transkonjonktival yollar kullanılabilmektedir.

Subkonjonktival yolla uygulanan MMC ile (0.01?0.02 mg) başarılı sonuçlar sağlandığı bilinmektedir. Bir çalışmada subkonjonktival yolla MMC kullanım sonrasında 1,2 ve 3 .yıl başarı oranları sırasıyla % 62, % 58 ve% 53 olarak saptanmıştır.[11] Transkonjonktival yolla kullanımında etkili olduğu bildirilmektedir. Valpendian ve ark.[16] konjonktiva üzerine 0.4 mg/ml MMC 3 dakika uygulanması sonrasında insan tenon dokusunda erişilen konsantrasyonun, olguların % 88 de fibroblastları engelleyecek düzeye ulaştığını göstermişlerdir. Subkonjonktival ve transkonjonktival MMC uygulamasının karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada etkinliğin benzer, hifema ve koroidal efüzyon gibi yan etkilerin ise transkonjonktival uygulama ile daha az olduğu gösterilmiştir.[17]

5-FU bleb revizyonu girişimlerinden sonra yaygın olarak kullanılmaktadır. İntraoperatif enjeksiyon (50 mg/ml; 0.1- 0.2 ml) olarak kullanılabildiği gibi, gerektiği durumlarda tekrarlayan enjeksiyonlar olarak da devam edilebilmektedir.[18] 5-FU ile iğneleme sonrası başarısızlık nedenleri arasında ilk cerrahide MMC kullanılmaması, forniks tabanlı trabekülektomi, iğneleme öncesi göz içi basıncının (GİB) 30 mmHg üzerinde olması, hemen iğneleme sonrasında GİB>10 mmHg olması, vaskülarize, mikrokist içeren kabarık bleb varlığı sayılmaktadır.[19]

MMC ve 5-FU karşılaştırıldığı bir retrospektif çalışmada MMC ve 5-FU kullanan hastalar arasında başarı açısından fark saptanmamış ve erken postoperatif GİB seviyesinin zayıf olmakla beraber başarıyı belirleyen tek faktör olduğu bildirilmiştir.( 20) Öte yandan Anand ve arkadaşları MMC?nin daha etkin olduğunu bildirmektedirler. Ancak yazarların çalışmalarında MMC grubunda blebit ve geç bleb sızıntısı 5-FU grubuna göre (anlamlılık sınırına ulaşmasa da) daha sık bildirilmektedir.[21]

Bleb iğneleme yapılan hastalarda anti-VEGF etkinliği olan bevacizumabın da kullanımı tariflenmiştir. Şimşek ve ark.[22] 5-FU uygulamasının bevacizumaba göre daha etkili olduğunu saptamışlardır. Bevacizumabın antimetabolitlerle kombine kullanımı da uygulanmaktadır. Bevacizumabın (1 mg) MMC ile birliktekullanımı ile MMC?nin tek başına kullanımını karşılaştıran bir çalışmada başarı açısından anlamlı farklılık izlenmemiştir.[23]

Bleb iğneleme işlemi sonrası başarıyı artırmak üzere iğneleme esnasında 5-FU ya ek olarak sodyum hyalurinatın bleb içine verilmesi de tariflenmiş ve çalışmada %70 e varan başarıya ulaşılmıştır.[24]

Bleb morfolojisi
Bleb morfolojisinin iğneleme sonrası elde edilen başarıda rolü olduğu ve enkapsüle bleb revizyonunun yassı bleblere göre daha yüksek başarıyla sonuçlandığı düşünülmektedir. Iwach ve ark. enkapsüle bleblerde daha az (%19), diffüz bleblerde daha yüksek (%53) başarısızlık bildirmişlerdir.[25] Moorfi elds bleb sınıflama yöntemi kullanılarak yürütülen bir diğer çalışmada küçük santral bleb alanı olanlarla yassı bleblerin iğneleme sonrası daha sık başarısızlığa uğradığı bildirilmiştir.[26] Öte yandan yassı bleblerle enkapsüle bleblerde benzer başarı oranı bildiren çalışmalar da mevcuttur.[5] Benzer şekilde Hawkins ve ark. [5] karakteristik bleb özelliğini (enkapsülasyon, kalınlık, vaskülarite, yükseklik, mikrokist varlığı) araştırmış ve başarı ile aralarında korelasyon tariflememişlerdir.[27] Genel olarak bakıldığında literatürde yer alan sonuçlar birbiriyle uyumsuz olup, hangi hastaların gerçekten iğnelemeden faydalanacağını söylemek mümkün görünmemektedir.

İğneleme zamanı
Çeşitli çalışmalarda iğneleme zamanı ile trabekülektomi arasındaki sürenin kısa oluşunun sonuca olumsuz etki ettiği bildirilmiştir.[25,28,29] Shetty ve ark. ilk cerrahinin yarattığı episkleral inflamasyonun devam ettiğini, bu yüzden erken iğnelemenin başarısız olabileceğini öne sürmüştür.[30] Öte yandan Maestrini ve ark. cerrahiden ortalama 5 yıl sonra MMC eşliğinde uyguladıkları iğneleme girişiminde tatminkar sonuçlar bildirmektedirler.[31]

Başarı süresi
İğneleme ile kısa dönem başarı süresi tatminkar olmakla beraber, başarının zamanla azaldığı bilinmektedir. Prospektif bir çalışmada 5-FU ile iğnelemenin başarısı 6, 12, 24, 36, ve 48 aylarda sırasıyla % 64.2, %54.3, %45.7, %31.9 ve %13.0 olarak bildirilmiştir.[4]

Anand ve ark MMC ve 5-FU karşılaştırdıkları çalışmalarında GİB?nın ilaçsız 5-16 mmHg arasında yer almasının 1. yılda sırasıyla %71 ve %45, 2. yılda %61 ve %30 olarak gerçekleştiğini saptamışlardır.[20]

Trabekülektomi dışı filtran bleblere yönelik iğneleme uygulamaları
İğneleme yöntemi seton cerrahisi sonrasında oluşan blebler, metal şant ve derin sklerektomi (DS) olgularına da uygulanmaktadır. Ahmed valf uygulanmış hastalarda 5-FU destekli iğneleme sonrasında % 75 başarı bildirilmiştir.[32] Metal şant hastalarına uygulanan iğneleme sonuçlarının trabekülektomi bleb sonuçlarına benzer olduğu gösterilmiştir.[33] Derin sklerektomi sonrası aközün drenajının Schlemn kanalı, suprakoroidal mesafe ve subkonjonktival aralık yoluyla olabildiği bildirilmiş, ultrason biyomikroskopi ile çoğu kez subkonjonktival blebin geliştiği gösterilmiştir. Bu nedenle DS hastalarında da bleb iğneleme yaklaşımı tanımlanmıştır. Ancak iridektomi olmadığı için kullanılan iğnenin ön kamaraya ilerletilmesi aşaması uygulanmamaktadır. Koukkoulli ve ark.[34] subkonjonktival MMC ile kombine iğnelemeyi 66 hastaya uygulanmış, 1. yıl sonunda %71 başarı tariflemişlerdir.

Komplikasyonlar
Bleb iğneleme yöntemiyle kanama, enfeksiyon, geç bleb sızıntısı, hipotoni, koroid dekolmanı, suprakoroidal hemoraji gibi komplikasyonlar nadir olmakla birlikte görülebilmektedir. MMC ile yapılan revizyonlarda daha yüksek oranlarda koroid efüzyonu ve sığ ön kamara gelişimi bildirilmektedir.[11] Komplikasyonlardan kaçınmak için, Laspas ve ark. iğneleme sonrası GİB nın düşük seyredeceği düşünülen hastalarda transkonjonktival skleral sütürler kullanmışlar, uzun dönemde bu sütürlerin girişimin başarısını olumsuz etkilemediğini ve erken dönem olası komplikasyonları engellediğini bildirmişlerdir.[35]

MMC eşliğinde yapılan iğneleme girişimi sonrasında uzun dönem endotel fonksiyonlarında kayıp olmadığı gösterilmiştir.[31] Öte yandan, literatürde yer alan olgu sunumu niteliğindeki kornea endotel fonksiyon bozukluğu ve skleral erime bildirimleri, uygulama sırasında dikkatli olunması gerektiğini hatırlatmaktadır.[36,37]

Bleb iğnelemesi başarısızlığa uğramış olan bleblerin tekrar efektif bir şekilde çalışmasını sağlamak için faydalı bir yöntemdir. Ancak diğer fi ltran cerrahilerde olduğu gibi zamanla artan bir etkinlik kaybı ile karşılaşılmaktadır. Bu durumda ek topikal glokom ilaçlarının kullanımı veya ek iğneleme girişimlerine ihtiyaç duyulabilir. Genel olarak bakıldığında bleb iğneleme yöntemi kolay uygulanabilir, güvenlik profi li yüksek ve etkin bir işlem niteliğindedir.

KAYNAKLAR / REFERENCES